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【自賠責保険】後遺障害の認定結果に納得できない場合

Q

 被害者請求をしたところ、あまりにも後遺障害の評価が低いので、自賠責保険会社と交渉をしたいのですがどのようなやり方をすればよいのでしょうか。 

 

A

 後遺障害の認定結果に納得出来ない場合は、不服申立てをすることができます。自賠責保険会社は、損害保険料率算出機構の調査に基づいた算定結果を踏まえて保険金の支払いを行う立場なので、交渉に応じて追加支払いを行うことはありません。 
 

 交通事故で負った怪我が完全に治らず(症状固定),労働能力や日常生活に支障がある状態を「後遺障害」といいます。
 後遺障害は,症状の程度によって等級が認定され,その等級に応じて保険金が支払われます(後遺障害については,ぜひ後遺障害に関してのページもご参照ください)。
ですが,認定結果が必ずしも被害者の期待したとおりというわけにはいきません。
想像していたよりも等級が低かったり非該当になったりして結果に納得いかない場合は,不服申立てをすることができます。
 不服申立ての方法は3つ。異議申立ての手続をするか,紛争処理の申請をするか,裁判で等級を争うかです。では,それぞれの方法について見ていきましょう。
 

(1)異議申立ての手続

 ところで,後遺障害の等級認定手続きには,「被害者請求」や「事前認定」という方法があります。
 ざっくり言うと,被害者請求は被害者が相手方自賠責保険会社に対して直接請求手続きをとる方法で,事前認定は被害者が相手方任意保険会社に請求手続きを任せる方法です。
 どちらの方法も,「損害保険料率算出機構」の「自賠責調査事務所」が各保険会社から調査依頼を受けて等級を認定します。認定結果は,各保険会社を通じて被害者に届きます。保険会社が窓口になっていると考えたら分かりやすいかもしれませんね。
 
 認定結果に納得できない場合は,最初の等級認定の手続きを行った時に窓口となった保険会社に対して異議申立てを行います。つまり,被害者請求なら相手方自賠責保険会社事前認定なら相手方任意保険会社に異議申立てを行うことになります。
 そして,やはりどちらの場合も,「損害保険料率算出機構」が各保険会社から依頼を受けて,機構内にある後遺障害異議申立てのための専門部会(審査会)で審査します。結果は,また各保険会社を通じて被害者に届きます。

 ただ,残念なことに,異議申立てをしても等級が変更されないことも多々あります。
異議申立ての結果にも納得できなければ,更にその結果に対しても異議申立てをすることができます。異議申立て自体は回数制限や期限がなく,何度でも行えるのです。

 ただし,自賠責保険の請求時効を忘れてはいけません

 後遺障害の被害者請求の場合,請求時効は,平成22年3月31日以前の事故なら症状固定日から2年以内,平成22年4月1日以降の事故なら症状固定日から3年以内です。
 時効の期限が迫っている場合は、あらかじめ相手方自賠責保険会社や共済組合に「時効の中断」の手続きをしておくとよいでしょう。
 異議申立てを繰り返すうちに時効になり,保険金が支払われなくなってしまった,なんて事にならないように注意が必要です。
 

(2)紛争処理の申請 

 ADR(裁判外紛争解決手続)をご存知でしょうか。
法的トラブルが起きた時に,当事者間での交渉や裁判を行うのではなく、専門知識を持つ第三者が間に入って問題解決を目指す仕組みのことです。 
 
 「一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構」は,自賠責保険金に関するトラブル解決を目指す機関で,自賠法に基づいて裁判外紛争処理機関として指定されています。
 
 後遺障害の認定結果に納得がいかない場合は,「一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構」に対して紛争処理(調停)の申請を行うのも方法の一つです。
 自賠責保険会社は,この機関での審査(調停)結果に従って保険金を支払います。

 ただし,申請できるのは一度だけです!

 異議申立てとは違い,紛争処理(調停)後の結果に対しては異議申立てができません。もし紛争処理(調停)結果に納得できなければ,後は訴訟で等級を争うしかないので,紛争処理=訴訟前の最終手段といえます。
 ちなみに,紛争処理も時効の中断事由にはならないので注意が必要です。
 

(3)訴訟 

 (1)や(2)の方法でも認定結果に納得できない場合は、訴訟で等級を争います。
 裁判所では,訴訟に至るまでの被害者請求や異議申立て等の結果はあくまで「証拠」として扱われるので,裁判の結果,最初の認定結果から,等級が上がることも下がることもあることを意識しておかなければいけません。なお,訴訟は時効の中断事由になります。
 

 いかがでしょうか。時効を意識しながら異議申立てを行い、訴訟前の最後の手段として紛争処理機構に申請をし、それでも納得できなければ訴訟を行う流れをとれば、争う回数が増える分、被害者に有利になるかもしれませんね。
 



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